[정창수의 ‘나라살림을 제대로 바꾸는 법’]문재인 케어 2018년 예산에 달렸다

건강보험공단에 따르면 2007년부터 10년간 정부가 건강보험에 줘야 할 법정지원액은 68조6372억원이었지만, 실제로 지원한 금액은 53조93억원에 그쳤다. 14조7369억원은 지원하지 않았다.

“한국처럼 건강보험을 공영화하겠다.” “한국의 건강보험처럼 되었으면 좋겠다.” 미국 대선에서 오바마와 힐러리가 주장한 말들이다. 오바마는 비록 완전하지 않지만 ‘오바마 케어’를 도입하여 악명 높은 미국의 건강보험보험체계를 바꾸려 했다. 비록 트럼프가 ‘트럼프 케어’라는 이름으로 그 모든 것을 원점으로 돌리려고 하지만 이미 도입된 제도를 역행하기는 쉽지 않아 보인다.

오바마가 이야기해서가 아니라 사실 한국의 건강보험은 후진국 수준의 복지를 가지고 있는 한국에서 그나마 OECD 평균의 복지수준을 유지하고 있는 유일한 제도이다. 예산 비율로 보면 건강보험의 예산은 56조원으로 10%대를 유지하고 있으며, 이는 OECD 국가들의 평균과 유사하다. 다만 한국이 세금 등 국민부담이 적고 재정규모도 작은 국가여서 실제 1인당 지출액수는 OECD 평균의 60% 정도에 불과하다.

박능후 보건복지부 장관이 10월 12일 국회에서 열린 보건복지위원회 국정감사에서 업무보고를 하고 있다./권호욱 선임기자

건강보험은 한국 유일의 정상복지

한국의 건강보험이 평가 받는 것은 거의 유일한 흑자국가라는 것이다. 세계적으로, 특히 미국에서 인정받는 것도 이 때문이다. 적게 내고 흑자를 보는 구조이니 다른 나라들이 한국 건강보험을 높이 평가하는 것은 당연한 일이라고 할 수 있다. 더군다나 의료기술이 최첨단을 달리기 때문에 외국에서 한국에 들어와 치료받고 떠나는 먹튀 사례도 많아지고 있는 부작용마저 생기고 있다. 3년간 2만4000명에게서 1700여억원의 먹튀 사례가 있었다는 국정감사 자료도 있다.

모든 게 다 좋은 건강보험인데 결정적으로 문제가 있다. 그것은 바로 공공의료 보장률이다. 즉 공공의 부담을 적게 하여 개인이 부담하는 비용이 크다는 것이다. 최근 국내 입원과 외래 환자의 건강보험 보장률이 OECD 회원국 중 최하위 수준인 것으로 나타났다. OECD가 최근 24개 조사대상 회원국의 건강보험 보장 영역과 본인 부담 요건을 비교분석한 보고서에 따르면 한국은 OECD 회원국 대비 건강보험 급여항목별 보장률이 전반적으로 낮았다. 국내 건강보험 보장률은 다른 선진국과 비교해 크게 낮은 편이다. OECD 회원국의 평균 건강보험 보장률은 80% 수준인데, 한국은 63%대다. 건강보험 보장률이 낮다는 얘기는 그만큼 환자가 비용을 부담하는 비급여가 전체 의료비에서 차지하는 비중이 높다는 뜻이고, 국민들의 의료비 부담이 크다는 의미다. 결국 보험료를 적게 내는 대신 직접 지출하는 의료비가 크다는 것이다.

WHO는 의료제도의 보장성을 강화하는 세 가지 길을 제시한다. 첫째, 급여의 넓이 즉 사회보장 인구의 비율을 확대하는 것. 둘째, 급여의 깊이 즉 사회보장 급여서비스 범위를 확대하는 것. 셋째, 급여의 높이 즉 사회보장의 단위 서비스당 상환율을 확대하는 것이 그것이다. 이러한 세 개의 축으로 이루어진 상자가 전체 의료비 상자에서 차지하는 비중이 바로 ‘보장률’이 된다.

2018년 문재인 케어 빨간불?

보건복지부의 2018년도 예산안을 보면, 건강보험 가입자에 대한 내년 국고지원액은 7조349억5800만원으로 책정됐다. 올해 6조8763억7700만원에 비해 6.2% 증가한 규모지만, 애초 복지부가 예산당국에 요청한 액수에 못미치는 것으로 전해졌다.

이러한 국고지원 규모는 내년 예상 건강보험료 수입액의 14% 정도에 불과한 것으로, 법으로 정해놓은 것보다 크게 모자라는 것으로 전해졌다. 정부는 건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 해당 연도 ‘건보료 예상수입액의 20%’에 상당하는 금액(14%는 국고, 6%는 건강증진기금)을 건강보험에 지원해야 한다.

하지만 정부는 지금까지 이 규정을 준수하지 않았다. 정부는 해마다 보험료 예상수입액을 적게 산정하는 방법으로 지원규모를 줄였는데, 올해 역시 내년 예산안을 편성하며 예년처럼 건보료 예상수입액을 낮게 잡아서 국고지원금을 하향 조정했다. 정부는 이런 방식으로 매년 법정지원액 기준(보험료 예상수입액의 20%)에 못미치는 14∼16% 정도만 지원해 왔다.

그럼에도 불구하고 건강보험은 21조원의 누적 적립금을 가지고 있다. 보장률이 낮기 때문이다. 따라서 문재인 정부는 건강보험 보장 강화방안을 밝히며 가계에 부담을 주지 않는 재원조달을 위해 보험료 인상은 자제하되 국고지원액을 늘리고 21조원의 누적적립금을 활용하겠다고 밝힌 바 있다. 건강보험 예산 56조원은 96%가 ‘보험급여비’로 지출된다. 나머지가 행정지원ㆍ시설관리 등에 쓰이도록 예산 책정을 하고 있다. 지원하면 고스란히 국민들의 혜택으로 돌아가게 되어 있는 구조이다.

재정당국의 보수성보다 가장 큰 암초는 야당의 문제제기이다. 보장성 강화에 따른 재정 마련 대책을 요구하고 있다. 이에 대해 정부는 다양한 대책을 마련하여 재정전망을 실시하고, 정부 지원을 계속 확대하며, 적정수준의 보험료율을 인상하고, 지출 효율화를 통해 재정 안정을 이루겠다는 입장이다.

또 다른 주장은 국고 지원을 확대하겠다면서 정부 지원을 줄이는 것에 대한 문제제기이다. 이에 대해 정부는 정부 지원예산은 국가 재정상황 및 재정투입 우선순위, 재정여건을 고려하여 판단한 것이라는 입장이다. 결국 ‘짠돌이’ 예산이라 불릴 정도로 보수적인 예산을 편성하면서 보장성 강화도 추진하려는 정부의 고육책에 대한 야당의 비판인 것이다. 이외에도 누적적립금을 헐어 쓰는 것이 법 위반이라는 주장을 하고 있기도 하다.

정창수의 ‘나라살림을 제대로 바꾸는 법’

결국 ‘문재인 케어’가 가능할지는 현실의 재정여건이 결정짓는다고 할 수 있다. 올해 초과세수가 많이 걷히고 지난 분기 경제성장률이 7년 만에 최고치를 기록했다고 하니 전망은 밝은 편이다. 하지만 이렇게 조심하면서 다소 소극적으로 접근하는 ‘문재인 케어’가 국민에게 와닿을 수 있을지는 의문이다. 유일한 정상적 복지인 건강보험부터 복지국가로 가는 시발점이 될 수는 없을까. 우물쭈물하다가는 후회할지도 모른다.

<나라살림연구소 소장, 경희대 후마니타스칼리지 객원교수>