감기 걸리면 의료보험 못 드나?

교직원공제회, 실손보험 든 여아 가입 전 치료병력 고지의무 위반 걸어 계약해지

김정연씨(가명·여·41)의 딸은 난치성 뇌전증이다. 간질이다. 사회적 편견이 심한 병이라 김씨는 자신의 이름을 밝히기를 꺼렸다. 언젠가 딸의 병이 다 나았을 때, 기록이 굴레로 남지 않았으면 해서다. 2014년 12월이었다. 학교에서 딸이 갑자기 쓰러졌다고 연락이 왔다. 초등학교 1학년이었다. 병원을 찾아갔다. 뇌전증 진단이 내려졌다. 딸은 집 근처에 있는 한 국립대학 병원에서 치료를 받았다. 상태는 계속 악화됐다. 이듬해 5월, 김씨는 딸을 서울의 한 대형병원으로 옮겼다. 치료비가 몇 배로 뛰었다. 첫 진료비만 400만원이 넘었다. 다행히 발병 6개월 전, 딸 앞으로 가입해 놓은 실손보험이 있었다. 그나마 보험에 가입해 놓은 게 불행 중 다행이라며 김씨와 남편은 서로를 위로했다.

그러나 이 ‘다행’은 오래가지 못했다. 딸을 서울의 병원으로 옮긴 지 얼마 안 되어서다. 몇 배로 뛴 진료비를 청구하자 보험회사에서 조사를 나왔다. 보험에 가입할 때 속이고 가입한 게 아니냐는 것이었다. 조사를 시작한 지 석 달쯤이 된 지난해 8월 30일 보험사는 고지의무를 위반했다며 계약해지를 통보했다. 김씨의 말이다. “보험에 가입한 게 2014년 6월이었다. 가입하기 며칠 전에 감기 증상과 구토로 소아과를 몇 차례 갔었다. 또 지난 5년 동안 감기 등 가벼운 증상으로 집 근처 소아과 한 군데를 여러 차례 갔었다. 유치원 다닐 때인데 아이들이 계절마다 감기 걸리고 서로 옮기고 하지 않나. 보험회사는 이를 알리지 않았다고 고지의무 위반이라고 했다. 감기로 집 근처 소아과를 간 것도 보험사에 고지해야 하는 중요한 사항인지 미처 몰랐다.”

교사인 김씨가 가입한 보험은 교직원공제회의 실손의료비보장공제 보험이다. 입원의료비, 통원의료비를 약관에 따라 보장받는다. 교직원공제회에서 문제 삼은 항목은 금감원 표준약관에 따른 ‘계약 전 알릴의무 사항1’의 2번과 5번 항목이다. 먼저 2번 항목의 내용이다. “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ①질병확정진단 ②질병의심소견 ③치료 ④입원 ⑤수술(제왕절개 포함) ⑥투약.” 김씨는 2번 항목에 ‘아니오’로 답변했다.

교직원공제회는 상법 제651조 및 제655조를 들어 김씨가 고지의무를 위반했다고 말했다. 조항의 내용이다. “보험계약자 또는 피보험자가 보험계약과 관련한 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 고지하지 아니한 경우에 피보험자는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급 책임을 면한다.” 이 조항에서 논란이 되는 핵심어는 ‘중요한 사항’이다. 감기증상을 보인 딸을 소아과에 데리고 간 것을 과연 ‘중요한 사항’이라고 볼 수 있느냐는 것이다. <당신의 보험금을 의심하라>는 책을 쓴 전직 보험설계사 윤용찬씨는 ‘중요한 사항’의 기준을 다음과 같이 정리했다. “감기증상으로 치료받은 것을 알리지 않았다고 이를 중대한 과실로 보고 고지의무를 위반했다고 볼 수 없다. 보험사가 고지의무를 위반했다고 문제를 삼으려면 다음과 같은 가정이 성립되어야 한다. 만약 계약자가 숨겼다고 간주되는 사실을 보험사가 미리 알았다면 계약을 아예 안 받거나 계약을 받더라도 부대조건을 걸 법한 일이어야 한다. 감기 걸렸다고 보험사가 보험 가입을 못하게 하나? 아니다. 감기 치료를 받은 것을 알리지 않았다고 이를 고지의무 위반이라고 말할 수 없다.”

“단순 감기, 고지의무사항으로 보기 어렵다”
교직원공제회의 입장은 다르다. 감기라도 가입 전 3개월 이내에 걸렸다면 이를 모두 고지해야 하고, 고지했을 경우 일단은 보험에 가입하기 어렵다는 입장을 내놓았다. 교직원공제회 담당자는 “감기이고 치료가 종료됐다고 하더라도 3개월 동안은 가입을 안 하는 게 맞다. 보험사는 이를 단순 감기로 보는 게 아니라 병의 전조증상이라고 보는 것이다.” 그러나 그런 논리라면 감기에 자주 걸리는 사람은 보험 가입 자체를 못하는 것 아닐까. 현직 손해사정사의 말이다. “보통 단순 감기는 병원 가면 2000~3000원 나오는데 일반적으로 이를 고지의무 사항이라고 보기는 어렵다.” 교직원공제회 측이 강조하는 것은 김씨의 딸이 단순 감기가 아니었다는 것이다. 임파선이 붓고 식은땀이 나서 병원에 찾아간 것은 뇌전증의 전조증상과 연결될 수 있다는 게 교직원공제회 측의 주장이다.

“식은땀이 나고 임파선이 부은 것을 일반 감기로 볼 수는 없다. 진료기록을 보면 아이가 소변 실수도 했었는데, 보통 7세 아이가 감기 걸려서 소변 실수하는 게 일반적이지는 않다.” 그러나 의학적으로도 전조증상이라고 확정할 수 있을까? 해당 병원의 최종 진료기록에서는 확정된 진단명이 나오지 않는다. “환아가 호소하는 불편함은 없고 지난번보다 (임파선 부은) 크기가 감소했다”고 기록돼 있다. 교직원공제회 측도 전조증상이라는 확실함은 없다는 데는 동의했다. 그러나 단순 감기는 아니라는 점을 재차 강조했다. “(전조증상이라는) 인과관계는 사실 명확하게 이야기할 수 없다. 그러나 단순 감기로 보기는 어렵다.”

그러나 김씨에게는 단순 감기였다. 가까운 병원에 가서 몇천원 정도의 진료비를 내고 진찰을 받은 것이 고지의무에 해당되는지 몰랐다. “계약서의 보기 항목이 확정진단, 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약이라고 하니 병명을 진단받은 것만 해당되는 줄 알았지 소아과 두어 번 가서 나은 증상은 포함되지 않는 줄 알았다. 만약 가입할 때 이야기해줬다면 당연히 3개월이 지나고 나서 보험을 들었을 것이다. 왜 가입할 때는 그런 이야기를 해주지 않다가 아이가 아프니까 진료기록을 뒤늦게 찾아서 해지시키는지.” 김씨는 지푸라기를 잡는 심정으로 자신의 딸과 비슷한 사례가 담긴 대법원 판례를 찾았다. 2011년 4월 14일에 선고된(2009다103349) 대법원 판결이다. 해당 판례는 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어려운 경우는 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없다고 밝히고 있다.

교직원 공제회 / 연합뉴스 제공

해당 판례에 따르면 보험 가입자 ㄱ은 직장 건강검진에서 ‘우측 감상선 결절, 우측 갑상선 낭종’의 진단과 함께 “6개월 후 추적검사하라”는 의사 소견을 받았다. ㄱ은 이를 보험 가입 시 고지하지 않았다. 보험사는 이를 고지의무 위반이라며 보험계약을 해지하려 했으나, 대법원은 가입자가 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였을 것으로 보기 어렵다는 점을 들어 고지의무 위반이 아니라고 결론내렸다. 금융분쟁위원회의 조정결정서에서도 비슷한 내용이 나온다. 2011년 10월 25일 조정된 안건이다. ‘눈을 못 맞춤’ 증상을 고지하지 않아 보험이 해지됐던 1살 신생아 건이다. 조기출산된 5개월 된 신생아가 감기증상으로 소아과를 찾았다. 눈을 못 맞추는 것 같다는 의사의 이야기를 듣고 안과에 가 정밀 안저검사를 받았다. 해당 안과는 ‘눈을 못 맞춤, 3개월 뒤’라고 기록했다. 신생아의 엄마는 보험 가입 시 이 사실을 알리지 않았고, 신생아는 보험 가입 2개월 후 뇌성마비, 뇌실주위백질연화증을 진단받았다. 금융분쟁조정위원회는 ‘눈을 못 맞춤, 3개월 뒤’라는 진료기록이 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 것이 아니므로 고지의무 위반에 해당하지 않는다고 판단했다. “조기출산한 5~6개월 아이가 눈을 못 맞추는 경우 정상발달보다 늦은 발달 지연으로 판단되나 이를 뇌성마비나 뇌실주위백질연화증으로 진단할 수 없다.”.

교직원공제회는 3개월 이내 병원 진료에서는 확정진단에 대해 언급하지 않는다. 그러나 5년 이내 진료기록에서는 병명을 언급한다. 교직원공제회가 김씨에게 보낸 법률자문 회신 내용이다. 교직원공제회 측은 “민원인이 제시한 판례(2009다103349)와 같이 보험 가입자가 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 보기 어려운 경우 고지의무를 위반하였다고 볼 수 없을 것임”이라고 전제한 후 “5년 이내 다수의 치료병력이 존재”한다고 언급했다. ‘5년 이내 치료병력’은 교직원공제회가 고지의무 위반의 두 번째 근거로 든 계약서 5번 항목에 해당한다.

서울 여의도에 있는 교직원공제회 건물 / 경향신문 자료사진

확정 진단 아니면 법원도 위반으로 안 봐
5번 항목의 내용은 다음과 같다. “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ①입원 ②수술(제왕절개 포함) ③계속하여 7일 이상 치료 ④계속하여 30일 이상 투약.” 김씨는 이 항목에도 ‘아니오’로 답변했다. 하지만 교직원공제회는 ‘계속하여 7일 이상 치료’가 있었는데 이를 알리지 않았다고 주장했다. 김씨의 딸은 2011년 1월 7일부터 31일까지 여덟 차례 같은 소아과를 간 적이 있다. 김씨는 “계속하여 7일 이상 진료가 7일 연속으로 병원에 갔다는 뜻으로 알았다. 그런데 그게 아니라 감기가 안 떨어져서 띄엄띄엄 몇 번 갔어도 그게 연속성이 있다고 하더라. 애들 어릴 때는 계절마다 감기 달고 살고 나았다가 유치원 가면 또 옮겨오고 그러지 않나. 그때 처방받은 약도 다 물약이었고 입원치료도 안 했다.” 윤용찬씨는 ‘계속하여’라는 뜻은 연속성을 가진다고 한 교직원공제회 측의 해석은 자의적인 해석이라고 말했다. “계속하여 7일 이상은 월화수목금토일 쭉 이어졌다는 뜻이다. 띄엄띄엄 간 것도 연속적으로 보는 것은 자의적인 해석이다.”

교직원공제회 측이 말한 ‘5년 이내 다수의 치료병력’도 논란의 소지가 있다. 김씨의 딸이 5년 동안 다닌 해당 소아과의 진료 소견서에서 담당 의사는 다음과 같이 기록하고 있다. “위 환아는 상기 기간 동안 본원에서 콧물·기침·인후통 등의 증상을 기반으로 상기도 감염 혹 하기도 감염으로 진단 치료받았으며, 검사를 필요로 하는 특이 소견은 관찰된 적 없고 잘 치유되어 임상적으로 의미가 있거나 연속적·만성적 중증질환으로 치료받은 기록은 없습니다.” 그러나 교직원공제회의 자문기록에는 의사의 진료와는 달리 각종 병명이 열거된다. “보험에 가입하기 약 4년 전인 2011년 1월쯤 ‘세균성 폐렴, 기관지염, 혈관운동성 비염, 세균성 창자감염, 위염, 천식’ 진단을 받고 계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실이 있으며….” 의사의 소견서와 법률자문 회신 내용이 다른 것 아니냐는 질문에 교직원공제회 보험지급팀 담당 심사위원은 다음과 같이 답했다. “세부적으로 감기가 진행되어 폐렴도 감기라고 할 수 있고, 중이염도 감기라고 할 수 있고, 편도가 부어도 감기라고 할 수 있다. 우리는 해당 병원이 준 차트를 가지고 판단했다. 서류상에 병명을 기재하지 않을 수 있지만, 환자 증상이나 약이 처방된 내용이 차트에 있다”고 말했다. 확정진단을 받지 않았는데 이를 기정사실화할 수 있을까. 윤용찬씨는 진단서가 있어야 확정진단이라고 말했다. “진단서를 발급하지 않았다면 진단이 아니다. 다양한 판결문만 봐도 진단받은 게 있으려면 진단서가 있어야 한다. 그렇지 않으면 확정진단을 받았다고 할 수가 없다.”

사실상 관리·감독 없는 공제회 보험
고지의무 위반으로 보험 해지가 된 것이 납득이 가지 않던 김씨는 자신이 찾아본 몇몇 조정 사례처럼 금융감독원을 통해 조정을 해보려고 했다. 그러나 교직원공제회의 관리·감독은 금감원 소관이 아니었다. 교육부 교육연수복지과가 관할기관이다. 문제는 교육부에서는 전문적 역량이나 인력이 전혀 뒷받침되지 못하고 있다는 점이다. 교육부 담당자의 말이다. “교육부가 교직원공제회를 담당하기는 하지만, 교직원공제회 보험이나 사업의 경우에 교육부가 터치하지 않는 부분이 있다. 교직원공제회의 처리절차에 교육부가 개입해 버리면 사업권 침해가 되어 솔직히 관여하지 않았다. 교육부의 일반공무원들이다 보니 보험에 대한 전문적 지식은 없다. 교직원공제회가 금감원 보험업법의 적용을 받지 않아 통제수단이 없는 게 아니냐는 이야기도 사실 있다. 교육부가 교직원공제회 사업에 대해 결정권을 가진 것은 없다.” 교육부 담당자는 교직원공제회는 정부 예산이 들어가지 않고 회비로 운영되기 때문에 관리·감독에 한계가 있다고 말했다. 윤용찬씨는 “교육부 직원은 보험에 대한 전문성이 없어서 민원이 들어와도 교직원공제회에서 하는 말을 되풀이하는 수준이다. 민간보험회사는 금감원에서 부지급률 통계라도 낸다. 보험금을 지급하지 않는 통계다. 그런데 교직원공제회를 비롯한 각종 공제회 보험은 그런 것도 없다. 사실상 관리·감독기관이 없기 때문에 소송 외에는 방법이 없다. 소비자가 보험회사를 상대로 소송할 수 있을까. 그냥 포기하는 거다.”

김씨는 소송을 엄두도 내지 못하고 있다. 시간과 비용도 문제이지만, 돈이 안돼 변호사들도 잘 맡으려 하지 않을 것이라고 한다. 김씨의 딸은 2월 16일 수술을 앞두고 있다. 수술비만 2000만원이다. 병원에 갈 때마다 ‘우리는 보험이 없습니다. 병원비 부담이 너무 큽니다. 되도록 건강의료보험이 적용되는 검사나 치료를 우선적으로 적용해주시면 감사하겠습니다’라는 메모를 남긴다. 교직원이기에 공제회 보험에 가입했지만 막상 문제가 발생하니 조정기관조차 없어 구제방법을 찾지 못한 김씨에게 ‘한결같은 믿음과 사랑을 보내는 회원님들께 가슴 깊이 감사드립니다. 교직원공제회는 앞으로도 교직원 평생복지시대 구축을 위해 노력하겠습니다’라는 문구는 씁쓸하기만 하다.

교직원공제회 수익률이 높은 이유

2014년 종합손해보험으로 승격된 후 교직원공제회 the-k손해보험에서 내놓은 광고.

2013년 국정감사 때다. 정의당 정진후 의원은 교직원공제회의 보험 수익률이 민영 생명보험사의 최대 53배 이상이라고 밝혔다. 정 의원에 따르면 2008년 주가 하락 등으로 거의 모든 생명보험사들의 수익률이 절대적 마이너스를 기록했다.

반면 교직원공제회는 65%가 넘는 수익을 기록했다. 정 의원은 교직원공제회의 수익률이 높은 것을 두 가지로 분석했다.

첫째는 제한된 회원을 상대로 하는 공제회의 특성상 마케팅 비용이나 설계사에게 주는 수수료가 생명보험사의 3분의 1 수준이기 때문이다.

두 번째는 공제회 보험 가입자의 특성이 모두 교직원만을 대상으로 한 것이어서 약 55만명의 보험 가입자에 대한 보험금 지급률이 33%에 머무르는 정도로 적게 차지하기 때문이다. 교직원의 특성상 다른 직업에 비해 위험률이 많이 떨어지기 때문에 보험금 지급률도 낮다는 것이 정 의원의 분석이다.

정 의원은 공제회가 적은 보험금 지급률과 마케팅 비용 등에도 불구하고 민영 생명보험사와 비슷한 수준의 보험료율을 공제회 회원들에게 받고 있다고 지적했다. 정 의원은 “공적기관인 교직원공제회 보험이 민영사보다 더 많은 수익을 챙기고 있다는 것을 알면 그동안 공제회만 믿었던 교직원들은 큰 상실감이 있을 수밖에 없다”며 “민영 생보사들의 수익을 기준으로 볼 때 현재 받고 있는 보험료율에서 30% 정도의 인하가 가능한 수준”이라고 말했다.

<당신의 보험금을 의심하라>의 지은이 윤용찬씨는 “공제회 보험금 지급률이 일반 보험회사보다 훨씬 낮은 것이 교사가 그만큼 안정적인 직업군이라는 분석인데, 이를 좀 더 면밀하게 들여다 볼 필요가 있다. 교직원공제회의 보험 판매 상황들을 관리·감독하는 기관이 사실상 부재함에도 이를 정부가 방임한 채로 보험 판매가 이루어지고 있는 것은 문제가 있다”고 말했다.

<박송이 기자 psy@kyunghyang.com>