권역외상센터에 필요한 것은 뭐?

‘판문점 귀순 사건’으로 다시 주목… 이송체계 개선과 수가 현실화 급해

‘외과의사’ 이국종 아주대 교수(경기남부권역 중증외상센터장)가 ‘아덴만 여명작전’ 과정에서 총상을 입은 석해균 삼호주얼리호 선장을 살려냈던 때가 2011년 1월이다. 세간의 관심을 받은 외과의사는 중증외상환자를 위한 의료체계를 만들어야 한다고 주장했다. 이전부터 하던 말이었다. 이듬해 응급의료법 개정안이 ‘이국종법’이라는 별명을 달고 통과됐다.

이국종법으로 만들어진 권역중증외상센터가 ‘판문점 귀순병사’ 사건을 통해 6년 10개월 만에 다시 한 번 이슈의 중심에 올랐다. 9곳의 중증외상센터를 비롯, 전국 15개의 응급의료기관이 새로 만들어졌지만 의료기관들은 의사와 간호사 등 인력을 확보하기도 어려운 상황에서 예산안 감액까지 이뤄졌다는 사실이 새삼 드러났다. 다시 한 번 관심이 치솟았다. 여야는 12월 1일 권역중증외상센터 예산을 212억원 증액하기로 합의했다. 7년 전과 비슷한 상황이다.

의료계 관계자들은 더 나은 응급의료체계 구축에 더 많은 비용 지원은 필수이지만 예산만 늘린다고 해결될 수 있는 문제는 아니라고 말했다. 폭발적 관심이 사그라진 후의 과정까지 반복하지 않으려면 무엇을 해야 할까.

이국종 아주대 교수(경기남부권역 중증외상센터장)가 11월 15일 판문점에서 귀순한 북한군 병사의 수술결과를 발표하고 있다. / 연합뉴스

현재 9곳, 2020년까지 7곳 추가

먼저 현재의 권역외상센터가 해결해야 할 문제들을 정확히 파악할 필요가 있다. 권역외상센터는 365일 24시간 내내 언제든지 수술할 준비가 돼 있는 의료기관이다. 외상(外傷)은 중독이나 화상, 심혈관계 질환이 아닌 외부의 충격으로 인한 부상을 말한다. 병원의 일반적 응급센터에서는 검사 후 수술 여부를 결정한다면 권역외상센터는 중증환자만 받아 무조건 수술을 한다는 걸 전제로 한다는 것을 의미한다. 권역외상센터는 현재 총 13곳이며, 2022년까지 3곳을 추가해 총 16곳이 세워질 예정이다. ‘권역별’이란 수식이 붙는 이유는 경기 북부, 경기 남부, 충청, 강원 등 각 기관마다 관할하는 지역이 있기 때문이다.

외상 사망자 중에 적시에 적정진료를 받았다면 생존할 수 있는 환자의 비율을 ‘예방가능 외상사망률’이라고 한다. 권역외상센터가 세워지기 전인 2011년에는 이 수치가 35.2%였는데 2015년도에는 30.5%로 떨어졌다. 감소하기는 했지만 20%라는 목표치에는 멀다. 이렇게만 보면 권역외상센터 설립은 비효율적인 정책이다. 권역외상센터 의료진의 실력이 떨어진다고 의심할 수도 있다.

그러나 실상은 다르다. 김윤 교수가 이끄는 서울대 의과대학 의료관리학교실이 2017년 2월 보건복지부에 제출한 연구결과를 보면 모든 의료기관을 대상으로 한 전체 예방가능 사망률은 30.5%이지만, 권역외상센터에서는 21.4%였다. 특히 다른 병원을 거치지 않고 처음부터 권역외상센터를 방문한 환자의 경우 그렇지 않은 환자보다 사망률이 더 낮았다.

문제의 핵심은 다른 데 있다. 환자는 권역외상센터를 가야 생존확률이 높다. 그런데 13개 권역외상센터 중 병실을 채우는 곳은 이국종 교수가 있는 아주대 병원(경기남부 외상센터)뿐이다. 이 센터 중환자실은 2017년 6월 기준 병상가동률이 175%에 달하고 나머지 센터들은 대부분 80%를 채우지 못한다. 의료진 부족 등 여러 문제들이 있더라도 외상환자의 경우 권역외상센터가 더 나은 곳인데 사람들이 가지 않는다. 가더라도 아주대로 몰린다. 이것이 문제의 핵심이다. 한국의 권역외상센터들은 왜 이런 기형적 모습이 됐을까.

현재의 외상센터체계는 보건복지부가 아니라 기획재정부가 결정했다는 점이 열쇠다. 복지부는 원래 전국에 6개의 권역외상센터만 만들려 했다. 수가 적은 대신 규모가 크다. 외상센터와 이송센터로 이뤄져 있다. 이송센터에는 헬리콥터 2기를 의무적으로 두고 전문의(6명), 간호사(8명), 1급 응급구조사(8명), 조종사(4명), 정비사(4명)를 두도록 했다. 간호사만큼 많은 인력이 응급구조사이다. 서울대 의료관리팀이 조사한 사례 연구에 따르면 ㄱ씨(64)는 낮 12시10분에 교통사고를 당해 119 구급차로 이송돼 12시35분에 권역외상센터에 도착했지만 5분 만에 출혈성 쇼크로 인한 심정지가 발생했고 오후 1시10분에 사망했다. 이송과정에서 정맥로를 확보하고 수액을 투여했다면 살 수 있었다. 중증외상은 이송과정에서의 응급처치가 생존율에 크게 영향을 미친다. 119구급대의 경우 화재진압과 이송을 함께 하다 보니 전문성에 한계가 있어 응급구조사가 반드시 필요하다. 6개 센터가 전국을 커버할 수 있는 이유는 헬기를 통한 신속한 이동이 가능하다고 계산했기 때문이다. 2009년부터 서울대에 연구용역을 맡기는 등 지속적 연구를 통해 나온 안이다.

복지부는 1인당 연간 인건비로 전문의는 1억2000만원, 간호사와 응급구조사는 4000만원, 헬리콥터 조종사는 1억8000만원, 정비사는 4000만원을 책정했다. 외상센터 의사의 경우 16시간 연속으로 근무하지 않고 당직 근무 후 24시간의 휴식을 반드시 할 수 있도록 설계해 인원을 책정했다. 권역외상센터 건립을 위해 공사비가 6174억원, 연간 운영비가 117억원 들어간다는 계산이 나왔다. 기재부는 예산심사를 위한 예비타당성 조사에서 이 인건비를 문제 삼았다. 특히 인건비는 시설건립비와 달리 지속적으로 돈이 든다는 것이 문제였다.

기재부는 새로 6곳의 병원을 만드는 것이 아니라 대학병원 등 기존의 병원시설을 활용하는 대신 센터를 늘리는 방안을 제시했다. 이송센터에는 헬기 2대를 의무적으로 둬야 한다는 조항도 삭제했다. 6곳으로 집중돼야 할 예산은 15곳으로 분산됐으며, 이송체계와의 유기적 연관 없는 센터가 만들어졌다. 이송은 이전과 마찬가지로 119구급대와 다른 병원의 이송차량이 담당했다. 판문점에서 귀순하다 부상을 입은 북한 병사 오창성씨는 미군 헬기로 22분 만에 수원 아주대 병원에 도착했다. 이렇게 신속하게 헬기 이송을 할 수 있는 경우는 드문 일로 꼽힌다. 아주대 병원의 경우에도 경기도 재난안전본부의 헬기를 사용한다. 규모가 줄어들고 뿌리가 잘린 권역외상센터가 만들어진 것이다.

바로 와야 할 환자가 몇 단계 거쳐 도착

김윤 서울대 의료관리학교실 교수는 “권역외상센터로 바로 와야 할 중증외상환자들이 오지 않거나 몇 단계 거쳐 이미 상태가 심각해진 상황에서 온다는 것이 현재 중증외상체게의 가장 큰 문제”라고 말했다. 그는 “119구급대의 이송지침에 반드시 중증외상환자는 권역외상센터로 보내야 한다는 조항이 없고, 구급대원 개인 입장에서는 멀리 있는 권역외상센터에 데려가는 것에 대한 부담이 있으며, 빨리 환자를 가까운 병원에 이송하고 복귀해야 한다는 압박감도 그 원인”이라며 “기본적으로 119구급대가 환자를 권역외상센터로 이송하도록 하는 방법을 마련해야 한다”고 말했다. 예산이 권역외상센터뿐 아니라 이 방면에 쓰이고 정책도 바뀌어야 한다는 것이다. 특히 이송지침의 변화가 가장 중요한 문제로 꼽힌다. 현재 권역외상센터 개선방안이 복지부 중심으로 논의되고 있지만 복지부 만으로는 할 수 없는 일이다. 김 교수는 “부처 간 협의가 필요하다. 청와대나 국무총리실이 나서야 한다”고 말했다. 7년 전에 했어야 할 응급구조사 양성의 문제도 재론돼야 한다.

독립된 6곳의 신규 병원이 아니라 대학병원 등 기존의 병원에서 신규투자를 하도록 한 기재부의 방침은 사업비는 아낄 수 있게 했지만 또 다른 문제를 불러왔다. 권역외상센터의 인건비는 현재도 정부에서 지급한다. 권역외상센터를 유치하면 정부로부터 인건비 및 시설 건립 보조비를 받을 수 있다. 권역외상센터 유치가 병원의 브랜드 강화 효과로도 이어질 것이라 생각했던 각 병원들은 유치전에 뛰어들었다. 한 대학병원 응급의학과 소속 교수는 “응급의학이나 외상진료체계에 크게 관심 없던 사람들이 너도 나도 ‘응급진료’, ‘외상전문가’를 자처하며 센터를 유치했다. 반면 센터를 막상 운영하면서 생겨나는 어려움을 견디거나 해결할 각오는 하지 못했다. 여기에 센터를 유치한 기존 대학병원은 조직이 둘로 쪼개지면서 텃세나 파벌이 생겨 외상센터가 뿌리내리는 데 어려움이 발생했다”고 전했다. 또 다른 한 국립대 병원 소속 교수도 “지금 각 권역외상센터들이 전공의들의 외과 기피현상만 언급하는데. 각 병원들이 얼마나 외상센터를 키우고, 전공의를 유치하려고 노력했는지도 반성해야 한다”고 말했다. 복지부에서 마련한 최근 3년간(2015~2017년) 과목별 전공의 확보율 자료를 보면, 외과가 정원을 다소 줄이긴 했지만 확보율은 66.8→91.8→90.1(%)로 비교적 나아졌다.

센터를 운영하면서 생겨나는 어려움은 정부의 책임도 크다. 외상수술에 대한 진료비에 적절한 수가를 책정하지 않아 병원 측이 적자에 빠지는 것을 방치한 것이다. 아주대 병원이 경기남부권역 외상센터를 운영하면서 연간 10억원씩 적자를 본다는 사실은 이국종 교수의 폭로로 널리 알려졌다. 아주대가 2014년 복지부에 제출한 보고서를 보면 외상센터를 방문하는 전체 환자 중 국민건강보험 환자는 68%이다. 병원 입장에서 환자 1인당 치료비에 100만원이 든다면 평균적으로 국민건강보험은 78만원, 산재보험은 242만원, 자동차보험은 141만원을 지급한다. 내원 환자 수는 건강보험이 압도적인 만큼 병원은 환자가 많을수록 적자에 빠진다. 특히 보험료 심사과정에서 심평원이 의료행위의 질을 평가하는 것은 전문가의 자존심을 꺾는 것이라고 의료인들은 전했다. 이국종 교수가 폭로한 바에 따르면 ‘2개만 써도 될 약재를 3개나 썼기 때문에 온전히 보험수가로 인정해 줄 수 없다’며 수가를 깎는 일이 비일비재하다는 것이다. 병원 입장에서도 외상센터를 운영할 동기부여가 사라진다. 경제적 측면과 자존심 측면 양쪽 모두에서다. 이것이 인력충원 문제로 다시 이어진다. 서울의 한 대학병원에서 근무하는 전임의는 “연봉보다도 외상센터 같은 곳은 안정적이지 않게 1~2년 단기 계약직을 많이 뽑는다는 게 지원자 입장에서 기피하는 이유”라고 전했다.

병원 브랜드 홍보 노리는 센터 유치

대안은 7년간 꾸준히 논의돼 왔다. 국회 예산결산특별위원회는 이번에 증액한 212억원의 예산을 권역외상센터의 인건비 및 의료진 처우개선, 헬기 구입비 등에 쓸 것이라고 밝혔다. 물론 기재부와의 협의과정이 남아있다. 핵심은 이송체계와 더불어 수가라는 지적이 의료인과 비의료인 양쪽에서 나온다. 김형선 한미회계법인 공인회계사는 2015년 국회 예산정책처에 제출한 ‘의료기관에 대한 예산지원 실태 및 관리 개선방안의 연구’에서 “합리적인 수가 조정을 통해 의료기관에 외상센터 운영의 동기부여를 해줄 필요가 있다”고 밝혔다. 김윤 서울대 교수는 “인건비 지원이 아니라 오히려 수가 현실화가 의료기관 정상화에 필수적이다. 적정수가가 보장돼 외상센터의 운영이 잘 되고 이득이 난다면 의료진은 당연히 채용하게 돼 있다”며 “대신 병원들이 지원금만 챙기지 않도록 평가체계를 개선하는 방안도 병행해야 한다”고 말했다. 다른 의료기관과의 협력도 높이고 의료진의 질도 개선해야 한다. 박종민 중앙응급의료센터 외상체계관리팀장은 ‘권역외상센터 설치 지원사업 시행의 결과’에서 “포괄적 협력체제를 갖춘 외상센터로 거듭나야 한다”고 밝혔다.

<박은하 기자 eunha999@kyunghyang.com>