갑상선암은 입원치료를 받는 환자가 국내에서 가장 많은 암이다. 발병률도 해마다 증가하는 추세여서 이 때문에 보험금 지급을 둘러싼 분쟁도 점차 늘어가는 실정이다.

일반적으로 림프절까지 전이된 갑상선암의 경우 일반적인 암처럼 암 보험금 전액을 받을 확률이 높았다. 하지만 최근에는 비슷한 사안에 대한 서로 다른 판례가 나오면서 보험사 입장에서는 보험금 지급에 더욱 까다로운 잣대를 대고 있는 것이 현실이다.

상황이 이렇다 보니 개인 소비자 입장에서는 억울함을 달래기 위해 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 하기도 한다. 하지만 금융감독원도 애매한 사안에 대해서 무조건 소비자의 입장만을 대변해줄 수도 없는 상황이다. 금융감독원의 경우 담당의사와 분쟁조정전문위원들의 판단에 의해 보험사의 보험금 지급 책임 여부를 결정하게 되는데, 해당 사안에 대한 감성적·정황적 판단이 아니라 관련 자료를 바탕으로 한 논리적 판단을 하기 때문이다. 법원을 통한 소송도 마찬가지다.

이 때문에 소비자 입장에서는 비슷해 보이는 사안이라도 금융감독원이나 법원의 판결이 정반대의 결과가 나온 것으로 보여져 더욱 헷갈리고 혼란스러울 수밖에 없다. 또 보험사 입장에서는 자신들의 상황에 유리한 검사자료나 법원 판례를 바탕으로 보험금 지급에 대한 면책을 주장할 수 있다.

실제로 갑상선암이 림프절로 전이되었음에도 불구하고 일반적으로 진단서 상에서 ‘림프절 전이암’이라는 진단 코드가 없다면 보험사 입장에서는 일반암 보험금 청구사유에 해당되지 않는 면책사항으로 보고 일반암 보험금의 20% 정도에 해당하는 갑상선암 보험금만 지급한다. 또 진단서에 ‘림프절 전이암’으로 표기가 되어 있다고 하더라도 다른 제3의 병원 자문의를 통해 보험사에 유리한 소견을 받아내는 경우도 더러 있다.

그렇다면 소비자 입장에서 권리 구제를 제대로 받기 위해서는 어떻게 해야 할까? 가장 중요한 것은 예상했던 보험금이 지급되지 않는다고 감정적으로 분쟁조정신청을 하거나 소송을 제기하기에 앞서 이런 논리와 법리에 대응할 기초적인 자료를 철저히 준비하는 것이다.

기본적으로는 해당 의료진의 소견과 조직검사 결과지에 대한 자료 분석과 해당 보험의 약관에 대한 분석도 필요하다. 또 유사 판례에 대한 법리 분석도 뒤따라야 한다. 다만 일반 개인 소비자의 경우 전문성이 부족하기 때문에 전문가의 조력을 구하는 것이 좋다.

조명희 <에스제이손해사정 (www.sjadjust.co.kr)  책임손해사정사>