수술비 ‘가격비교’ 시대 오나

비급여 보고제 합헌 결정에 연내 시행 가닥

의료계 “재량권 제한” 시민단체 “더 통제를”

2년 전 ‘의료법 제42조의 2’ 신설로 도입되고도 의사단체 등의 반대에 부딪혀 시행되지 못한 ‘비급여 진료비 보고제도(비급여 보고제)’가 최근 헌법재판소에서 합헌 결정을 받으면서 연내 시행될 예정이다. 비급여 보고제란 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비용 및 진단서 등의 제증명 수수료의 항목과 금액, 진료내역 등을 보건복지부에 보고하는 제도다. 제도가 시행되면 정부는 전국 의원급 이상 병원에서 어떤 명목으로 얼마의 비급여 진료가 이뤄지는지 파악할 수 있게 된다.

서울의 한 대형종합병원에서 간호사들이 병상을 정리하고 있다. / 경향신문 자료사진

복지부 통계를 보면 연간 비급여 진료비 추정총액은 2010년 8조1810억원에서 2021년 17조3000억원으로 갑절 이상 늘었다. 2021년만 놓고 보면 비급여 진료비가 한 해 국민이 건보 적용을 받아 낸 본인부담금 총액(22조1000억원)의 80%에 육박한다. 비급여 진료비가 늘수록 국민의 의료비 부담도 커진다는 점에서 비급여 문제는 10여년 전부터 문제가 됐다. 시민단체 등은 관리의 사각지대에 있는 비급여 문제를 해결하기 위한 출발점으로 비급여 보고제를 꼽아왔다.

비급여 보고제는 의료소비자인 국민의 ‘알권리’를 강화하는 데도 도움을 줄 전망이다. 예컨대 지금은 무릎 인공관절 수술비를 사전에 알아보려 해도 정확한 정보를 찾기 어렵다. 병원마다 수술과 관련된 비급여 항목이 다르고, 같은 비급여라도 가격이 천차만별이기 때문이다.

정부는 수집되는 비급여 진료비 정보를 취합해 비급여가 포함된 각종 수술과 처치비용 등의 정보도 공개해나갈 방침이다. 다만 의사단체들이 헌재 결정 이후에도 보고제에 반대하고 있고, 비급여 진료의 투명성을 높이기엔 제도에 허점이 존재한다는 지적도 이어지고 있어 최종 시행되기 전까지 의료계 내 논란은 지속될 것으로 보인다.

‘부르는 게 값’인 비급여 진료 건강보험심사평가원은 비급여를 ‘건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 진료항목’으로 정의하고 있다. 공급과 수요에 따라 시장에서 형성되거나 통용되는 가격이 존재하긴 하지만 기본적으로 비급여는 ‘부르는 게 값’이라는 의미다. 비급여 자기공명영상(MRI) 촬영이라도 병원에 따라 많게는 3~4배씩 가격 차이가 나는 이유다.

물론 반론도 있다. 수도권의 한 개원의는 “같은 항목의 비급여 진료라도 진료에 수반되는 여러 재료나 장비의 수준, 의사의 숙련도나 기술에 따라 비용이 달라질 수밖에 없다”고 말했다. 그럼에도 들쭉날쭉한 가격정보는 비급여 진료에 대한 신뢰를 저하하는 주요 원인이다.

비급여의 또 다른 맹점은 정보의 ‘비대칭성’에 있다. 의학지식이 부족한 환자 입장에서는 비급여 진료의 효과나 효능 등에 대한 정보를 전적으로 의사에게 의존할 수밖에 없다. 수년 전부터 일명 ‘백옥주사’, ‘신데렐라주사’, ‘마늘주사’ 등의 이름으로 유행한 각종 미용·영양 주사 등이 대표적이다. 최근에는 여러 주사제를 섞은 ‘칵테일 주사’가 유행을 타고 있기도 하다.

의원별로 1회당 3만~8만원에 놔주는 이 주사제들에 대해 한국보건의료연구원은 2021년 연구를 통해 “임상적 유효성의 근거가 불확실하다”고 발표했다. 연구원은 오히려 “과민성 쇼크와 발진, 두드러기 등 부작용이 다수 확인됐다”며 안정성에 대한 추가 연구 필요성을 제기하기도 했다.

가격도 정해진 게 없고, 정보마저 불분명하다 보니 국내 비급여 진료실태는 지금껏 정확한 실태조사가 이뤄진 적이 한 번도 없다. 복지부가 발표하는 비급여 진료비 총액도 일부 표본조사 등을 통한 ‘추정금액’일 뿐이다. 여기에는 신데렐라주사 등과 같은 미용·영양 주사비나 수많은 예방적 성격의 비급여 진료비는 포함되지도 않는다. 경제정의실천시민연합(경실련)은 2021년 ‘대형병원 비급여 진료비 실태발표’를 통해 “수도권 28개 중·대형 병원의 비급여를 부풀려 얻는 수익이 연간 9494억원에 달한다”는 분석 결과를 내놓기도 했다.

한 의료진이 주사기로 앰플에 담긴 주사액을 뽑아내고 있다. / 경향신문 자료사진

이렇다 보니 비급여 진료는 ‘과잉진료’ 문제로 곧잘 번진다. 지난 정부에서 백내장 수술도 건보 적용을 받아 환자들의 비용부담이 줄게 되자 일부 병원들은 브로커를 동원해 환자를 모집한 뒤 백내장 수술 과정에서 수백만원에 달하는 다초점렌즈를 삽입하도록 권유했다. 추가되는 다초점렌즈 비용은 환자가 가입한 실손보험으로 청구토록 하는 방식이다. 이전까지 수백억원 규모였던 백내장 실손 청구금액 규모가 1조원 가까이 치솟자 정부는 경찰수사 등을 통해 지난해 대대적인 단속에 나서기도 했다. 1회당 수십만원인 ‘도수치료’ 과잉진료 논란도 마찬가지다.

실손보험 손해율이 해마다 100%를 넘는 원인으로도 과도한 비급여 진료가 꼽힌다. 한 보험업계 관계자는 “비급여 진료비가 크게 늘다 보니 적자를 메우기 위해 보험사마다 많게는 20%가량 보험료를 올리고 있는 실정”이라며 “특정 비급여 진료가 늘 경우 다수의 실손 가입자들이 함께 피해를 보는 구조”라고 말했다.

이 같은 상황을 종합해보면 정부가 매년 비급여를 급여로 전환하는 ‘건보 보장성’을 높이려 노력하고 있음에도 비급여 진료비는 계속 늘고 있다. 늘어나는 비급여 진료비에 대비해 가입하는 실손보험비 역시 큰 폭으로 오르고 있다. 예산을 투입해도 국민의 의료비 지출 부담이 늘어나는 악순환이 이어지고 있다.

일련의 해법으로 정부는 2020년부터 홈페이지 등을 통해 각 병원이 비급여 진료항목과 금액을 공개하도록 했다. 홈페이지가 없는 의원급의 경우 진료실 내부에 관련 자료를 비치하도록 했다. 하지만 이 같은 사실을 아는 환자도 드물 뿐더러 내용을 들여다본들 이해하기도 어렵게 돼 있다. 서울 강남권에 있는 A병원의 경우 MRI를 이용한 신경치료 비용으로 최소 270만원에서 최대 1300만원가량을 적어 놓았는데, 이 정보만 봐서는 치료비가 얼마나 나올지 가늠할 수 없다. 2021년부터 심평원이 ‘비급여 진료비용 공개’를 통해 지역별·규모별로 각종 비급여 수술이나 시술 등에 대한 가격 정보도 공개 중이지만 공개된 가격 정보가 세밀하지 못하다.

헌재 “비급여 보고제 합헌”, 병원별 수술비 공개될까 비급여 문제 해결을 위해 2020년 12월 의료법 개정을 통해 신설된 게 비급여 보고제다. 제도 신설을 반대했던 의료계에서 잇달아 헌법소원을 내면서 법안 시행에 제동이 걸렸다. 이들은 환자 개인의 비급여 진료내역 등을 정부에 보고하도록 한 제도가 개인정보자기결정권을 침해하고, 의사 재량권이라는 직업 수행의 자유를 침해할 소지가 다분하다고 주장했다.

이에 대해 지난 2월 23일 헌재는 결정문을 통해 “재판관 5:4의 의견으로 (비급여 보고제 관련) 심판 청구를 모두 기각한다”고 밝혔다. 헌재는 “보고의무조항은 과도한 비급여 진료비용을 부담하게 하는 의료기관을 감독하고, 건강보험 급여를 확대해 국민의 의료비 부담을 감소시키기 위한 입법목적을 가지고 있다”며 “비급여 진료정보를 보고하는 건 목적 달성에 효과적인 수단”이라고 밝혔다.

개인정보자기결정권 침해에 대해서도 헌재는 “보고대상인 ‘진료내역’에는 해당 정보가 누구에 관한 것인지를 특정할 수 있게 하는 환자의 개인정보는 제외된다고 해석돼 중대한 제한을 초래한다고 보기 어렵다”며 “보고의무조항에 따라 보고된 정보는 입법목적에 필요한 용도로만 제한적으로 이용하고 안전하게 관리되도록 관련 법률에서 명확히 규정하고 있다”고 밝혔다.

헌재 결정에 따라 제동이 걸렸던 비급여 보고제의 시행이 확정됐다. 복지부는 지난해 12월 16일부터 올 1월 25일까지 비급여 보고제도의 세부적인 사항을 규정한 ‘비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준’ 고시의 행정예고를 이미 마친 상태다. 보건복지부 관계자는 “그간 비급여 현황 파악과 비급여 관리 정책을 추진할 때 활용할 수 있었던 자료는 건강보험공단이 실시하는 ‘진료비실태조사’였지만 표본조사로 비급여 항목별 진료 규모와 같은 상세한 정보를 얻기에는 한계가 있었다”며 “비급여 보고제도 시행을 통해 비급여 현황을 면밀히 파악한 뒤 근거에 기반을 둔 비급여 관리 정책 수립을 지원하고, 의료소비자에 대한 비급여 정보 제공을 강화할 계획”이라고 밝혔다.

고시에 따르면 병원급 이상 의료기관은 반기별로 상반기에는 3월, 하반기에는 9월의 진료내역을 각각 보고해야 한다. 의원급은 1년에 한 번 3월의 진료내역을 보고하게 된다. 보고대상 항목은 올해의 경우 기존 심평원이 공개 중인 611개 비급여 진료비 공개 항목에 신의료기술 등 61개를 더해 모두 672개다. 2024년부터는 전체 비급여의 약 90%를 차지하는 것으로 추정하는 주요 비급여까지 포함해 총 1212개까지 보고대상 항목이 확대된다. 여기에는 영양주사나 예방접종 등도 포함된다. 보고하게 되는 구체적인 내용은 비급여 항목의 비용, 진료건수, 진료대상이 된 질환, 진료할 때 실시한 주 수술·시술의 명칭 등이다.

제도가 시행되면 급여·비급여가 포함된 각종 수술·시술비 등이 공개돼 국민의 알권리가 강화되고, 의료선택권도 확대될 것으로 전망된다. 건보공단 관계자는 “예를 들어 맹장수술이면 수술에 들어가는 여러 처치에 따라 비급여가 1개가 될 수도, 5개가 될 수도 있다. 이에 따라 수술비가 50만~150만원으로 확인된다면 비용별로 어떤 비급여가 추가되는지 등의 정보까지 담아 공개할 수 있게 된다”며 “비급여 진료의 효능과 안전성 등 옥석을 가리고, 의료계가 비급여에 대한 인식을 재고하는 데도 도움이 될 것”이라고 말했다. 공개되는 정보가 확대되면 병원별로 특정 수술이나 시술비용을 비교해보는 일도 가능해질 수 있다.

의사단체 반발 여전, 시민단체는 “보고의무 더 강화해야” 헌재 결정에도 의료계는 비급여 보고제 시행에 반대하고 있다. 비급여 진료비 매출 비중이 높은 병원일수록 반발은 더 크다. 2021년 집계 건보 통계에서 비급여 비중이 50~60%에 달하는 한방병원·한의원, 치과병·의원의 경우 서울시한의사회와 서울시치과의사회가 각각 보고제에 대한 헌법소원을 냈다.

이들 단체는 정부가 낮은 건강보험 의료수가 문제 같은 구조적 원인을 외면한 채 의료계에만 책임을 전가하고 있다고 주장한다. 서울시의사회 관계자는 “맹장 수술의 경우 의사의 의료행위에 대한 수가가 7만5003원인데, 이 정도 비용을 받고 병원 경영을 하기 어렵기 때문에 적자를 면키 위한 자구책으로 비급여 진료를 하게 되는 것”이라며 “수가 문제 개선에 대한 약속은 하지 않고 보고제만 강요하고 있다”고 말했다. 서울시치과의사회 관계자는 “보고제의 또 다른 문제는 비급여 진료에 대한 의사의 재량권을 상당 부분 제한하게 된다는 것”이라며 “예컨대 진료비 할인이나 추가 진료 제공 등 의사 재량을 통한 의료 서비스 제공이 어려워질 수 있다”고 밝혔다.

2021년 11월 경제정의실천시민연합이 ‘대형병원 비급여진료비 실태발표 및 비급여 없는 공공병원 추진 촉구’ 기자회견을 히고 있다. / 김영민 기자

비급여 진료에 대한 통제가 강화되면 의료인력 편중 문제가 더 심화할 것이라고도 의료계는 주장한다. 의원의 경우 비급여 비중이 높은 성형외과·피부과나 환자가 많은 내과·마취통증의학과 등으로 개원하려는 추세가 뚜렷한데, 이 같은 ‘쏠림’ 현상이 더 두드러질 수 있다는 얘기다. 정부의 표시과목별 의원급 현황 자료를 보면 2012년 4분기부터 2022년 4분기까지 피부과와 성형외과는 30%가량, 마취통증의학과는 두 배가량 개원이 늘었다. 반면 필수의료기관으로 여겨지는 외과의 경우 같은 기간 1024곳에서 1037곳으로 늘어나는 데 그쳤다. 외과의원 수는 2018~2020년 기간 중엔 1000곳 미만으로 떨어지기도 했다.

시민단체들은 반대로 정부가 마련한 고시를 더 강화해야 한다고 주장한다. 경실련은 “현재까지 논의되고 있는 비급여 보고의 항목은 2024년 기준 총 1212개인데 매년 새로운 비급여가 만들어진다는 사실을 감안해 모든 비급여 항목을 보고하도록 해야 한다”며 “보고 횟수 역시 매년 1~2개월분이 아니라 1년 전체 자료를 제출하도록 해야 할 것”이라고 밝혔다. 경실련 관계자는 “보고를 하지 않아도 부과되는 과태료가 100만~200만원 수준으로 솜방망이 수준”이라며 “제도가 유명무실해질 가능성이 있기 때문에 ‘미보고 기관’ 공개 등 제도의 실효성을 높일 수 있는 방안이 추가돼야 한다”고 말했다.

보건의료단체연합은 보고제 고시 행정예고 기간 중 의견서를 통해 “비급여 정보를 공개하는 수준의 대책으론 미흡하다”며 “의학적으로 꼭 필요한 비급여는 급여화하고, 불필요하거나 안전·유효성이 확인 안 된 비급여는 퇴출하는 등 비급여를 통제하는 게 정부 역할”이라고 밝혔다. 이어 “정부가 이 같은 책임을 다하지 않으면서 가격 정보를 공개하고 환자들에게 알아서 판단하라는 것은 전형적인 시장주의적 접근”이라며 “급여 진료와 비급여 진료를 동시에 하는 ‘혼합 진료’를 하지 못하도록 법으로 규정하는 등 통제 정책을 마련해야 한다”고 덧붙였다.

최종 제도 시행까지는 정부의 규제심사가 남았다. 정부는 행정예고 기간 중 접수된 의견 및 향후 간담회 등을 통해 추가로 의견을 수렴한 뒤 규제심사에 나설 계획이다. 윤석열 정부가 규제를 축소하려는 움직임을 보이고 있고, 의료계가 추가로 의료법 개정 등 대응에 나설 것을 예고하고 있어 규제심사 과정에서 보고제의 시행틀이 변동될 가능성은 아직 남아 있다.

<송진식 기자 truejs@kyunghyang.com>